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必ずご記入ください
ファクシミリは利用できますか
被害者との関係をお選びください
事故当時の職業・職種（主婦など）をご記入ください
わかる方はご記入ください
事故の状況・道路の状況・傷病名など、できる限りくわしくご記入ください

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